T.C.Sosyal Güvenlik Kurumu Başkanlığı Genel Sağlık Sigortası Genel Müdürlüğü tarafından yayımlanan 13.06.2007 tarih 05087 (2007/46) sayılı Genelge ile, sağlık hizmeti sunan gerçek veya tüzel kişiler ile kamu idarelerine ait döner sermayeli işletmelerin hizmet bedeli olarak ödenmek üzere Kuruma (5502 sayılı Kanunla devredilen Kurumlar dahil) gönderdikleri veya kişi adına düzenledikleri fatura bedellerinin ödenebilmesi amacıyla; fatura inceleme birimlerinin oluşumu, fatura ve eki belgelerin incelenmesi, 08.03.2007 tarihli 5597 sayılı Kanun'un Yurt Dışına Çıkış Harcı Hakkında Kanun İle Çeşitli Kanunlarda Değişiklik Yapılması Hakkında Kanun’un 4 üncü maddesi gereği örnekleme yöntemi ve ödenecek tutarın tespitine ilişkin usul ve esaslar belirlenmiştir.
Sosyal Güvenlik Kurumu Kapsamındaki Kişilerin Türk Eczacıları Birliği Üyesi Eczanelerden İlaç Teminine İlişkin Protokol 02.07.2007 tarihinde imzalanarak yürürlüğe girmiştir. Protokolün (4.3.) “Fatura İnceleme ve Ödeme” maddesi ile, bundan sonra
* Yurtdışı sigortalılarına ait reçeteleri (ülke bazında ayrı olmak üzere),
• İş kazası, meslek hastalığı, trafik kazası ve adli vaka reçeteleri,
• Yatan hasta reçeteleri ve ilaç kullanım raporu ile temin edilen ilaç/ilaçları içeren reçeteler ve/veya evraklar,
• Kan ürünü ve hemofili ilacı/ilaçları içeren reçeteler hariç olmak üzere tüm reçeteler basit rasgele örnekleme yöntemi ile incelenecektir.
Buna göre, eczacılarımızın örnekleme yöntemini kabul edip etmediklerine dair dilekçe vermelerine gerek yoktur.
Reçete kontrolünde örnekleme alınma oranı yüzde 5 olarak tespit edilmiştir. Örnekleme Genelgesi’ne göre o ay için 300’ün altında reçete teslim edildiğinde bilgisayar tarafından otomatik olarak seçilen 15 reçete kontrol edilecektir. 300 ve üzeri reçete tesliminde reçetelerin toplamının yüzde 5’i kontrol edilecektir. Örneklem seçimi lotarya usulü ile yapılacak olup, provizyon sistemi üzerinden çalışacaktır ve manuel müdahalede bulunulma olasılığı yoktur. Eczacı, o dönem hangi reçetelerinin örnekleme girdiğini sistemden görebilecektir.
Reçetelerdeki hata oranı yüzde 5’i geçtiğinde (hata eşik değeri) kontrol birimi tüm reçeteleri otomatik olarak kontrol edecektir. Örneğin Kurum’a gönderdiğiniz 400 reçete var ise; örnekleme girecek reçete sayısı = 400 x 5 / 100 = 20’dir. 20 reçetenin toplam bedelinin 500 YTL, ortalamasının ise 25 YTL olduğunu varsayalım. Bu durumda hata eşik değeri = 500 x 5 / 100 = 25 YTL olacaktır. Bu örnekte, reçetelerinizde 25 YTL’den daha fazla bir kesinti bulunması durumunda, Kurum reçetelerin tamamını inceleme yoluna gidecektir. Diğer taraftan hata eşik değerine bakmaksızın herhangi bir kesinti oranında eczacı yazı ile reçetelerin tamamının incelenmesini talep ederse de, Kurum tüm reçeteleri kontrol edecektir.
Reçete kontrolünde hatalı/eksik bulunan ve Protokol’de tanımlanan reçete iade koşullarına uygun olan reçeteler eczacıya eksiklikleri giderilmek üzere iade edilecektir. Eczacı hata/eksiklerini tamamlayıp 15 gün içinde Kurum’a reçetelerini geri göndermek durumundadır. Bu olmadığı takdirde hata/eksik üzerinden saptanan örneklem içindeki kesinti oranı, tüm faturaya yansıtılacaktır. Eczacının beş işgünü içinde kesintiye itiraz etme hakkı vardır. Kesintiye itiraz edildiği takdirde, toplam fatura bedelinin yüzde 50’si avans olarak ödenecek, geri kalan yüzde 50, eğer Eczacı Odası temsilcisinin de bulunduğu İtiraz İnceleme Komisyonu itirazı kabul ederse bir sonraki ödeme döneminde, itiraz kabul edilmezse ilgili tutar kesilerek yine bir sonraki ödeme döneminde ödenecektir. Kurumca faturalar teslim edildiği ayın 15’ inci gününden itibaren 45 gün içinde kontrollerin tamamlanmaması halinde, tamamlanmamış fatura için fatura bedelinin tamamı ödenecektir.
Bilgilerinizi ve konunun üyelerinize duyurulmasını dileriz.